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在上一讲的结尾，我“语重心长”的告诉大家：“糖友最好不要像进超市买菜、去饭店点餐一样，完全依靠自己的爱好自选。有些问题，最好让医生帮你抉择，至少也是要成为您控糖管理的“智囊团”成员，比如：用不用胰岛素？用几针的方案？用多大的初始剂量？”。所以，很多糖友看完那篇文章可能会有所失望，甚至有人留言“废话连篇”。哈哈，如果希望读一篇文章就能自作选择去用哪种胰岛素方案？用多大剂量？----那就是对这句话的亵渎：胰岛素是为智者准备的良药！本次连载，也仅是“从胰岛素每日注射次数谈胰岛素使用方案”的介绍。当然，如果有朋友想知道：经典的一针与每日2次注射的区别与选择，还是可以在我的这篇文章中找到一些答案的。如下：一针与两针的PK
陈刚大夫，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：预混与一针基础胰岛素联合口服降糖药 PK图片
进入正题，今日所做内容会因为上面糖友所提而略有改动。3、一日注射3次的胰岛素方案每日三次的注射方案有以下几种：A、三餐前注射短效或速效餐时胰岛素；B、早、中餐前注射短效或速效餐时胰岛素，晚餐前注射预混型胰岛素(两针餐时+一针预混)；C、预混人胰岛素类似物（如门冬30胰岛素注射液）三餐前注射；D、预混型胰岛素每天2次注射，另一餐前注射短效或速效餐时胰岛素；E、每日注射一针长效或超长效胰岛素类似物，在较高的两餐前注射餐时短效或速效胰岛素（以往常称之为“1+2”注射方案）。图片
下面分别谈一下上述的五种每日3次的胰岛素注射方案。1）、三餐前注射短效或速效餐时胰岛素。这种方案中没有基础胰岛素，主要是对空腹血糖尚可而餐后血糖比较高的糖友，使用这种胰岛素注射方案的人群不多。餐前的胰岛素剂量一般不会太大，大部分糖友如果生活与肝肾功能等情况允许，是可以通过生活方式干预（调整饮食结构、延长进餐时长、调整进餐顺序以及分餐或餐后运动等“微调”模式）或使用管控餐后血糖为主的口服降糖药物（比如使用糖苷酶抑制剂、格列奈类）而能够基本维持血糖良好状态的。使用此种方案，由于三针都是餐时胰岛素，所以，主要是根据餐后2--4小时的血糖来调整剂量。图片
2）、早、中餐前注射短效或速效餐时胰岛素，晚餐前注射预混型胰岛素，即两针餐时+一针预混。此种方案是比较常见的一种一日3针的胰岛素使用方案。早、中餐前注射的是餐时胰岛素短效或速效，如前一种方案一样，要依据餐后2--4小时的血糖来调整剂量。晚餐前注射的胰岛是预混型胰岛素（短或速效+中效）。用其中的中效胰岛素部分维持空腹血糖，并依靠空腹血糖来调整这一针预混型胰岛素的剂量。由于其中有一定比例的餐时胰岛素（比如门冬30胰岛素注射液中的门冬胰岛素部分占30%），对注射后2-4小时（晚餐后至睡前）的血糖也是监控重点，但常规而言，并不依据这个点的血糖高低来调整剂量，而常常是选择通过饮食、运动等方式来“模拟配合”这一预混型胰岛素中门冬胰岛素的作用。此种方案中还有一种变种，就是每日注射一针德谷门冬双胰岛素，另外两餐注射餐时胰岛素。由于德谷门冬双胰岛素中的基础胰岛素是超长效，作用可达40小时，所以就不一定必须安排在晚餐前了。那具体安排在哪一餐，则要根据血糖谱来安排。举例：如果原来血糖良好下的四针方案或胰岛素泵的剂量安排，三餐前分别注射4、6、8U，而基础胰岛素是18U。由于德谷门冬胰岛素中的门冬胰岛素占比为30%，德谷胰岛素占比为70%，所以，把德谷门冬双胰岛素安排在晚餐前注射（8+18=26）26U应该是最恰当的，此时打26U的德谷门冬双胰岛素，其中30%的门冬就是8.4U。假如是放到早餐前注射，如果满足餐前门冬胰岛素是4U的话，使用德谷门冬双胰岛素就只能用13U，显然需要18U的德谷基础胰岛素就不能满足了。以此类推，放在中餐注射德谷门冬双胰岛素也是不太合适的（含6U门冬胰岛素的德谷门冬双胰岛素是20单位，其中的德谷胰岛素部分只约为14U）。明白了这个道理，用胰岛素泵或每日4针的糖友，如果想换成每日3针（毕竟少打了一针嘛）就有了参考。图片
3)、预混人胰岛素类似物（如门冬30胰岛素注射液）三餐前注射。这种方案起始于“门冬30注射液的1-2-3研究”。研究显示，使用门冬30注射液每天三次餐前注射可以在每天两次早晚注射达标率70%的基础上，达标率提升至76%。医学界曾称这种每天三次注射预混人胰岛素类似物的方案为“胰岛素强化”治疗的一种“简易版”。(糖尿病“强化治疗”的概念，包括血糖达标和胰岛素多次注射方案两种含义。一个是“血糖达标”的结果，与治疗方案无关；另一个则是包括了控制血糖的“方法”。胰岛素多次注射是指每日注射两次以上，经典的胰岛素强化是胰岛素泵和每日四针注射)个人经验：对使用较大剂量(如每公斤体重用0.6U以上)预混型胰岛素的患者，每天两次注射的低血糖风险要明显高于每天三次注射。所以，对于普通成人糖友，预混型胰岛素每日两次早晚餐前注射，每次剂量超过20单位以上的，我都会建议改为每天三次餐前注射。每日三次餐前注射预混型胰岛素的的剂量分配，一般早晚餐前各占40%左右，中餐前注射20%左右。个人经验：晚餐前的剂量一般略比早餐前少1-2U，主要原因是中午注射的预混型胰岛素中的中效部分与晚餐前注射的胰岛素（速效+中效）会产生重叠，从而增加夜间低血糖风险。如使用预混型胰岛素全天总量40U，若分成两次早晚餐前，剂量大多是20 /20，如果分三餐前三次注射，则可以安排为：17/ 8 /15。图片
每日三餐前注射预混型胰岛素方案的调整，主要是依据早餐后至中餐前血糖来调整早餐前胰岛素剂量；依据中餐后至晚餐前血糖来调整中餐前胰岛素剂量；依据晚餐后至睡前乃至次日空腹血糖情况来调整晚餐前胰岛素剂量。如果晚餐后和睡前血糖良好，而空腹血糖升高(尤其是高于睡前1-3mmol/L)，就要想到夜间低血糖得可能，需要关注夜间血糖，此时，最好佩戴动态血糖监测设备来评估。如果晚餐后至睡前血糖良好而夜间经常有低血糖，如果不更换胰岛素方案，此时不是要减少晚餐前预混型胰岛素的量，而是要通过睡前适当加餐来预防夜间低血糖；如果没有夜间低血糖而出现空腹高于睡前血糖的情况，则常常提示你可能不属于“每日三次注射预混型胰岛素类似物达标率可达76%”的人群，也就是说，你不适合这种方案，经典的四针就应该上台了。图片
临床上有非常多糖友，晚餐前注射预混型胰岛素，看到空腹高就增加晚餐前的预混型胰岛素，这是非常危险的。～～~~~~上面提到的预混型胰岛素特指是预混人胰岛素类似物(速效+中效)，不包括预混人胰岛素(短效R+中效)，也不包括新型预混德谷门冬双胰岛素。因为，它们都没有每日三次注射的说明书适应症。预混人胰岛素(短效R+中效)，如果每天三次注射，短效与中效的作用叠加就更复杂，低血糖更容易发生。德谷门冬双胰岛素虽然没有一天三次的说明，但理论上也是可以每天三次注射的。但是用量并不要因为注射三次而增加“总和”剂量，这个“总和”剂量是由三餐前和睡前的“基础血糖”来决定了，尤其是空腹血糖。成人使用德谷门冬双胰岛素，假设每日”总和”剂量是15U(可以维持良好的空腹血糖)左右，每天一次注射，常常要安排在进餐最多的那一餐前。用其中30%的速效门冬胰岛素部分解决进餐与餐后血糖问题，其他两餐则要根据血糖情况联合其他(多是口服降糖药物)药物；假如这个“总和”剂量是30-40U或以上(维持空腹血糖良好)，如果也是一天一次注射，其中30%的门冬胰岛素部分就有10-12U甚至更多，常常会导致这一针的餐后因为门冬胰岛素剂量过大而发生低血糖，而另外两餐的餐后也可能会因为胰岛功能较差(剂量越大，常常提示胰岛功能也可能越差)而难以用口服药物来控制达标。此时，如果分成两针注射，也就是将10-12U甚至更多的门冬胰岛素分成了两餐的餐时胰岛素，两餐的餐后血糖会因为有餐时胰岛素的作用而变得更好，又避免了一次注射门冬胰岛素剂量过大而出现的低血糖风险。如果把这个每天40U以上的“总和”剂量分成三次餐前注射，如果用28U以上的基础胰岛素才能维持良好空腹血糖的话，12单位的餐时胰岛素总量就有偏少的嫌疑。把12U的门冬胰岛素再分成三次，餐时4U门冬胰岛素，三餐后血糖都可能难以管控。远不如分成两次注射，每次6单位，而另一餐前再单独注射餐时的速效门冬胰岛素。这也就是它的说明书没有每天三次注射建议的缘由。当然，德谷门冬双胰岛素每天三次注射，如果夜间、空腹和三餐前后血糖都良好，理论上也是可以的。图片
上面提到的，德谷门冬双胰岛素每天两次注射，另一餐前注射速效或短效胰岛素，就是每天三次胰岛素方案中的D，即下面的第4条。4)、预混型胰岛素每天2次注射，另一餐前注射短效或速效餐时胰岛素上面提到的德谷门冬双胰岛素的讲解中，就提到了它。这种方案也包括早、晚餐前注射预混型(短或速➕中)，中午注射短效或速效胰岛素类似物。使用“速效+中效”的预混型胰岛素类似物（比如门冬30胰岛素、门冬50胰岛素）早晚餐前两次注射的糖友，中餐后血糖由于没有餐时胰岛素的作用，只有早餐前注射的预混型胰岛素中的中效部分在控制午餐后，所以血糖常常会偏高一些。尤其是或使用中预混胰岛素类似物的时候（门冬50、优泌乐50为中预混；门冬30、优泌乐25为低预混），早餐前使用的预混胰岛素类似物中的速效部分作用不到中餐后，而中效剂量又偏小与低预混，下午血糖更容易偏高就是理论上很成立的事。图片
使用低预混的门冬30还是使用中预混的门冬50，可以参考这篇文章：学习使人进步
陈刚大夫，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：诺和锐30和诺和锐50，我更该用哪一种？如果使用预混型胰岛素，每天早晚餐前注射，早餐后与上午血糖良好，晚餐后至睡前、夜间、空腹血糖也都良好，只有中餐后血糖明显高，将原来的预混型胰岛素分成三次并非上策，而是要在中餐前加一针餐时胰岛素。5)、每日注射一针长效或超长效胰岛素类似物，在较高的两餐前注射餐时胰岛素这是以往常称之为“1+2”的注射方案。与每天两次注射内容中提到的“1+1”类似，但这种方案使用者比较少，很多人都会过度到每天4针的方案了。但有一部分人还是可以考虑的，主要是由于种种原因而每日只吃两餐主食的糖友。他们的饮食不再是我们经常提到的早餐、中餐、晚餐，而是一天中根据自己情况，设定进餐时间，比如第一餐是上午9点多，第二餐是下午4-5点。根据空腹血糖或餐前血糖调整基础的长效或超长效胰岛素，两餐前的餐时胰岛素则是依据餐前与餐后2-4小时血糖的对比，而不是依据下一餐前的血糖。图片
这种胰岛素注射的手法，你学会了吗？有人问，一日只吃2餐，注射2次预混型胰岛素可以吗？糖友的饮食，推荐的是一日多餐（分餐）。我们不评论他一日2餐的对与错。一日的营养与能量分2次进餐，虽然可能有部分小加餐，这两餐碳水化合物的量相对会比三餐有要多一些，需要的餐时胰岛素相对就要多一些。目前的预混型胰岛素主要是低预混和中预混，其中的餐时短效与速效就相对剂量不足了。（理论上，基础胰岛素与餐时胰岛素各占50%，餐时胰岛素再分三餐前应用，每餐前大约17%，如果分2次就是每餐前25%。所以两餐分配与三餐分配，餐时胰岛素是有区别的）预混型胰岛素中，模拟基础胰岛素的部分有中效（如“短+中”的预混人胰岛素，“速+中”的预混胰岛素类似物），由于这部分人的两餐并非是间隔12小时，在上午9点与下午5点再到次日9点的时间间隔是8小时和16小时，使用基础胰岛素是中效的两针预混型胰岛素，由于其作用的“叠加”与“衔接不足”（叠加导致低血糖风险，衔接不足导致血糖升高），显然不太合适。模拟基础胰岛素部分的还有德谷门冬双胰岛素中的超长效德谷胰岛素，虽然这种胰岛素在2次注射时不存在的“叠加”与“衔接不足”，但其中的餐时门冬胰岛素只有30%的比例，应对数量较多的两餐，恐怕力不从心。图片
（理论上，基础胰岛素与餐时胰岛素各占50%，餐时胰岛素再分三餐前应用，每餐前大约17%，如果分2次就是每餐前25%。所以两餐分配与三餐分配，餐时胰岛素是有区别的。假设全天要使用胰岛素是50U，餐时胰岛素和基础胰岛素就各占25U，分成3餐时是每餐8U，分成2餐就是12单位了。德谷门冬双胰岛素属于“低预混”，如果要满足12U的餐时胰岛素，就需要40单位的德谷门冬双胰岛素，每天2次就是80单位的“总和”，与原来50U的总和显然不匹配，基础胰岛素将有56单位，远远超过25单位的需求，非餐后时间的低血糖风险就会很大。如果满足全天25单位的基础胰岛素，德谷门冬双胰岛素就需要36U，如果分成2次就是每餐18单位，用于解决进餐的餐时胰岛素只有5.4单位，与原来12单位的需求就差距很大，要想餐后血糖良好，就只能减少碳水化合物的摄入，低碳饮食或许尚可应对，这也是理论上可以使用德谷门冬双胰岛素的狭小窗口。）终于把每日三次注射的胰岛素使用方案介绍完了。内容很多了，像绕口令一般，啰里啰嗦。5300字，考验你耐心细度的时候到了。我也休息一会儿，后面的内容就再看下回吧。我在中国抚宁，助你抗糖！图片
抚宁美景“夜间魁星阁”后面内容是4、一日注射4次的胰岛素方案5、一日注射更多次的胰岛素方案最后提醒一下，最近有很多糖友点赞我的文章，但并没有关注我公众号，希望有需要的糖友，积极关注并转发，助人为乐乃快乐之本！ 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。大牛时代配资-股票配资学习-十倍配资炒股-炒股配资平台配资提示：文章来自网络，不代表本站观点。
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